Aanvraag diabetesservice

Het aanvragen van insuline, teststrips, lancetten en naaldjes kan via deze website. Hiervoor is niet steeds een nieuw recept van uw arts nodig. Wanneer u de producten voor de eerste keer gaat gebruiken, moet u wel eenmalig een recept bij ons inleveren.


Insuline aantal:
2e insuline aantal:
Lancetten aantal:
Pennaalden aantal:
2e pennaalden aantal:
Teststrips aantal:
Overige aantal:

Persoonsgegevens

Achternaam *
Voorletters *
Geslacht * Man     Vrouw
Geboortedatum *
Email adres
BSN

Adresgegevens

Straatnaam
Huisnummer *
Postcode *
Plaats
Telefoon *

Opmerkingen

Bezorgen *

Ja     Nee

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld.  Controleer de rode velden a.u.b.