Aanvraag diabetesservice

Momenteel is het bestellen van je herhaalrecept via de website niet mogelijk. Indien u een herhaalrecept wilt bestellen, verzoeken wij u ons te mailen naar info@apotheeksiem.nl vermeld hierbij uw naam, geboortedatum en om welk middel het gaat. Onze excuses voor het ongemak.

Het aanvragen van insuline, teststrips, lancetten en naaldjes kan via deze website. Hiervoor is niet steeds een nieuw recept van uw arts nodig. Wanneer u de producten voor de eerste keer gaat gebruiken, moet u wel eenmalig een recept bij ons inleveren.


Insuline aantal:
2e insuline aantal:
Lancetten aantal:
Pennaalden aantal:
2e pennaalden aantal:
Teststrips aantal:
Overige aantal:

Persoonsgegevens

Achternaam *
Voorletters *
Geslacht * Man     Vrouw
Geboortedatum *
Email adres
BSN

Adresgegevens

Straatnaam
Huisnummer *
Postcode *
Plaats
Telefoon *

Opmerkingen

Bezorgen *

Ja     Nee

Niet alle verplichte velden zijn ingevuld.  Controleer de rode velden a.u.b.